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  • Foto do escritorGilsom Castro Maia

Terapia Comportamental Dialética – DBT (Dialectical Behavior Therapy)





A terapia comportamental-dialética, Desenvolvida por Marsha M. Linehan, é uma variação da TCC (Terapia Comportamental Cognitiva) tradicional com elementos de aceitação e atenção plena, inicialmente a  terapia comportamental-dialética – DBT (Dialectical Behavior Therapy)  tinha como foco pacientes com TPB - Transtorno de Personalidade Borderline, TPL -Transtorno de Personalidade Limítrofe - caracterizado por, dentre outros fatores, emoções intensas e explosivas, bem como uma alta impulsividade, alta desregulação emocional, comportamentos autolesivos, conduta e ideação suicida crônica.

 

A terapia comportamental-dialética – DBT (Dialectical Behavior Therapy)   também tem se mostrado eficaz no tratamento de outros transtornos, como: THB - Transtorno de Humor Bipolar, Transtorno Alimentar, por uso de substâncias e outras adições, TEPT - Transtorno de Estresse Pós-Traumático, depressão e TDAH - Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade.

 

O termo “dialética” no nome desta terapia se refere à perspectiva dialética na qual esta abordagem se baseia. Neste sentido, considera-se que tudo está inter-relacionado e segue uma lógica relacional, ou seja, um comportamento sempre ocorre em relação a um contexto.

 

Por isso, analisar um comportamento de forma isolada da inter-relação que apresenta com outros comportamentos, com o ambiente, com a cultura e o momento da história que a pessoa está vivendo, traz uma compreensão limitada deste comportamento, trazendo prejuízos à terapia como um todo.

 

A dialética é uma filosofia na qual existe uma tese, uma antítese e uma síntese. A realidade é composta por forças opostas internas (tese e antítese), e a síntese é uma resposta a essa batalha de forças opostas. Quando uma pessoa age de maneira extrema, como é o caso de pacientes suicidas e impulsivos, por exemplo, pode-se pensar que existiu ali uma falha dialética, pois não foi possível uma síntese adequada dessas forças internas.

 

A terapia comportamental-dialética também é chamada de DBT por conta do seu nome em inglês: Dialectical Behavior Therapy.

 

Marsha Linehan , ao criar terapia comportamental-dialética – DBT (Dialectical Behavior Therapy),  estava pensando em pacientes com transtorno de personalidade borderline, que frequentemente se envolvem em situações de risco por conta dos sintomas do transtorno. No entanto, não se trata de uma terapia apenas para pacientes que estão em alto risco. Pacientes com transtorno bipolar ou depressão unipolar com ideação suicida também podem se beneficiar muito desta terapia, aprendendo as habilidades que ela tem a ensinar e conseguindo alcançar um repertório comportamental que permita a resolução dos seus problemas de forma adequada e sem complicar tanto suas vidas.

 

A terapia comportamental-dialética – DBT (Dialectical Behavior Therapy) possui técnicas que podem ajudar qualquer pessoa que tenha algum problema com a regulação emocional, independente de diagnóstico. Também pode auxiliar pessoas que apresentam comportamentos autodestrutivos, como pessoas com transtornos alimentares e transtornos de uso de substância.

 

O objetivo principal da terapia comportamental-dialética – DBT (Dialectical Behavior Therapy) é que o paciente aprenda a regular a emotividade extrema e seus impulsos, reduzindo os comportamentos disfuncionais dependentes do estado de humor, aprendendo, também, a confiar e a validar suas próprias experiências, emoções, pensamentos e comportamentos.

 

Como a terapia é realizada?

 

A terapia comportamental-dialética – DBT (Dialectical Behavior Therapy)  é uma terapia extremamente versátil e pode ser aplicada em diversos contextos. Enquanto alguns tipos de terapia necessitam de condições bem específicas, a terapia comportamental-dialética – DBT (Dialectical Behavior Therapy) pode ser feita nos seguintes cenários:

 

·         Terapia em grupo (Presencial): os participantes do grupo aprendem novas habilidades comportamentais por meio de “tarefas de casa”, ou seja, praticar em casa o que aprende nas sessões, bem como por meio de encenações de novas maneiras de interagir com os outros membros do grupo;

·         Terapia individual (presencial ou on line): A terapia individual consiste em uma relação terapêutica que envolve somente o paciente e o terapeuta e possui algumas vantagens e desvantagens em relação à terapia em grupo. Como desvantagem pode-se destacar a falta de encenações que podem ajudar os participantes a entenderem como funcionaria aquela nova habilidade, mas como vantagem é possível fazer um plano de tratamento individualizado focado exatamente nos maiores desafios que o paciente deve superar;

·         Acompanhamento on line: Muitas vezes, durante os meses em terapia, surgem questões que precisam ser resolvidas no momento e o paciente não pode esperar até a próxima sessão para conseguir levar essa questão ao consultório. Para lidar com essa demanda, a terapia comportamental-dialética – DBT (Dialectical Behavior Therapy)  permite chamadas telefônicas para que o paciente possa receber orientações para lidar com as dificuldades que está passando no momento. Não substitui as sessões de terapia, mas ajuda no suporte, especialmente quando se trata de pacientes de alto risco que também apresentam altos níveis de impulsividade.

 

Treino de habilidades - Competências fundamentais da Terapia Comportamental Dialética

 

 

O maior carro-chefe da terapia comportamental-dialética – DBT (Dialectical Behavior Therapy)   é, definitivamente, o treino de habilidades, que ocorre tanto em grupos quanto de forma individual.

 

Marsha Linehan ressalta que o treino de habilidades sozinho, sem outros tipos de tratamento, tem bastante eficácia em diversos transtornos e problemas, como a depressão, a raiva, a desregulação emocional, a instabilidade afetiva e a intensidade emocional.

 

Isso não significa que é indicado que uma pessoa que esteja precisando de ajuda busque apenas o treino de habilidades. Cada caso é um caso, e embora o treino sozinho possa ser eficaz, para tirar melhor proveito do tratamento é indispensável fazer uma avaliação com um profissional da saúde mental qualificado, a fim de traçar as estratégias que são mais adequadas para o tratamento das demandas específicas.

 

Os treinos de habilidades estão separadas em 4 categorias:

Habilidades de Aceitação

 

·         Habilidades de Mindfulness:

 

Para a baixa autoeficácia, existe o Módulo de Mindfulness, ou práticas de atenção plena, que instrui nas habilidades de observar, descrever e participar sem julgamento, buscando efetividade, utilizando um conceito da terapia comportamental-dialética – DBT (Dialectical Behavior Therapy) chamado mente sábia.

 

Essa habilidade é geralmente a primeira a ser treinada, pois é importante para o aprendizado e treinamento de todas as outras habilidades trazidas pela terapia comportamental-dialética – DBT (Dialectical Behavior Therapy). Conseguir focar no momento presente é de extrema importância para conseguir estabelecer essa relação dialética entre a cognição quente e a cognição fria, para conseguir encontrar novos meios mais adaptativos de lidar com as dificuldades e desafios.

 

Para ensinar este tipo de habilidade, o terapeuta pode pedir que o paciente tente descrever o que está vendo no momento, evitando julgamentos, bem como o que está ouvindo, o que está sentindo no seu corpo etc. Pode-se inclusive treinar o mindfulness em casa, no dia a dia.

 

Para praticar o mindfulness, é necessário prestar atenção no que está acontecendo ao nosso redor, ao invés de prestar atenção apenas aos nossos pensamentos e nos desconectar do momento presente.

 

·         Habilidades de tolerância ao mal estar

Para os comportamentos impulsivos, o Módulo de Tolerância ao Mal-Estar da terapia comportamental-dialética – DBT (Dialectical Behavior Therapy) ensina habilidades de tolerância e sobrevivência a crises.

 

A tolerância ao mal estar é uma habilidade que todas as pessoas precisam aprender, pois nem sempre as coisas ocorrem do jeito que desejamos e o mal estar é uma realidade que atinge todas as pessoas eventualmente.

 

As habilidades de tolerância ao mal estar consistem em identificar o mal estar, aceitar sua presença e achar meios de lidar com a crise sem causar maiores prejuízos.

 

Algumas técnicas de tolerância ao mal estar envolvem:

 

·         Distração, buscar alternativas para melhorar o momento, ao sentir raiva, colocar uma música em um bom volume e dançar para liberar essa raiva,

·         Técnicas para se acalmar, como se envolver em um cobertor quentinho ou acariciar um animal de estimação, por exemplo.

·         Fazer exercícios físicos ao se sentir ansioso também pode se enquadrar nessa categoria de habilidades,

·         Subir e descer as escadas em momentos de inquietação.

 

A ideia é permitir que o corpo lide com a emoção enquanto a pessoa se distrai e permite que o organismo processe essas emoções intensas naturalmente.

 

Pessoas que têm dificuldades com regulação emocional, por exemplo, podem ter uma dificuldade tremenda em tolerar o mal estar e, para lidar com essa sensação, acaba fazendo alguma coisa prejudicial a si mesma, como usar substâncias ou acabar se envolvendo em algum comportamento autodestrutivo.

 

Habilidades de Mudança

 

·         Habilidades de efetividade interpessoal

 

Para os problemas nos relacionamentos, o Módulo de Efetividade Interpessoal ensina o paciente como conquistar seus objetivos nas relações, mantendo o autorrespeito, assim como a cultivar relações que sejam saudáveis e cessar as que não são.

 

A efetividade interpessoal é importante para manter relações saudáveis, independentemente do tipo de relacionamento. Frequentemente, nossas emoções podem fazer com que falemos coisas que machucam os outros, ou interpretar de maneira prejudicial o que nos foi dito, causando uma série de conflitos desnecessários.

 

Essas habilidades são frequentemente evocadas na forma de acrônimos que ajudam a pessoa a lembrar de como agir em determinadas situações. Por exemplo, o acrônimo G.I.V.E. (Gentle – Interest – Validate – Easy) (em inglês) ajuda a manter boas conversas com as pessoas, inclusive sobre assuntos delicados, e significa:

 

·         Seja Gentil (Gentle): Não ataque, ameace ou julgue as pessoas;

·         Demonstre Interesse (Interest): Tenha um envolvimento ao ouvir o outro, não o interrompa, demonstre que há interesse no que a pessoa tem a falar com você;

·         Valide (Validate): A validação da fala do outro é a chave para fazer com que ele se sinta compreendido, o que aumenta muito a qualidade das relações interpessoais. Portanto, busque compreender a validar os pensamentos e sentimentos que a outra pessoa expressa;

·         Adotar um Estilo tranquilo (Easy): Ter um estilo tranquilo e relaxado também contribui para que a relação possa se desenvolver de uma forma mais saudável. Procure sorrir com frequência e manter uma postura alegre e despreocupada, na medida do possível.

 

Por conta disso, as habilidades de efetividade interpessoal podem ajudar muito a manter boas relações. Com estas habilidades, o indivíduo é capaz de impor limites, dizer não quando não se sente à vontade, expressar suas necessidades e desejos de forma positiva e saudável, evitando julgamentos e culpabilizações.

 

·         Habilidades de regulação emocional

 

Para a vulnerabilidade emocional, o Módulo de Regulação Emocional auxilia a reconhecer, nomear e compreender as emoções, bem como a modificar respostas emocionais e o manejo de emoções extremas.

 

A última habilidade a ser trabalhada na terapia comportamental-dialética – DBT (Dialectical Behavior Therapy) é a regulação emocional.

 

Pessoas que não tem uma boa regulação emocional frequentemente têm dificuldades em controlar comportamentos impulsivos, podem ter reações fisiológicas às emoções muito intensas, bem como podem ter dificuldades em manter um funcionamento adequado diante de uma emoção intensa, ou seja, sua capacidade de funcionar depende do seu estado emocional.

 

Com as habilidades de regulação emocional, a ideia é inibir esses comportamentos impulsivos atrelados a emoções intensas (tanto funcionais quanto disfuncionais), tentar reduzir a intensidade da reação fisiológica às emoções, bem como ajudar a pessoa a se organizar para que ela consiga fazer aquilo que precisa fazer independente do seu humor. Existem, também, técnicas para alterar o foco da atenção diante de emoções muito intensas.

 

Não se deve confundir regulação com controle emocional. Frequentemente, as pessoas acreditam que precisam aprender a não sentirem mais as emoções e sentimentos ou controlá-las definitivamente, isso não é possível.

 

Aceitar suas emoções é o primeiro passo para conseguir aprender a se regular emocionalmente. Não se trata de controlar as emoções, pois você continua sentindo tudo, mas sim de aprender a não ser controlado por elas.

 

As técnicas de regulação emocional ajudam o indivíduo a reconhecer, nomear e lidar com suas próprias emoções e sentimentos de uma maneira saudável, diminuindo a vulnerabilidade emocional e permitindo que a pessoa cultive uma boa relação com suas próprias emoções.

 

Técnica de regulação emocional:

·         Identificar e nomear o que está sentindo,

·         Mudar o foco da atenção.

 

 

Na fase final da terapia comportamental-dialética – DBT (Dialectical Behavior Therapy), é dada atenção à intervenção no trauma psicológico e à promoção do autorrespeito. Para alguns pacientes, é necessário encontrar um sentido mais profundo para a sua existência. Nesses casos, a terapia contempla a abordagem de assuntos como viver uma vida com sentido e aspectos espirituais, particularmente o sentimento de pertencimento ao universo.

 

Como funciona a terapia comportamental-dialética – DBT (Dialectical Behavior Therapy)?

 

O sucesso do tratamento irá depender da qualidade da relação entre o paciente e o terapeuta. Este deve enfatizar a criação de um relacionamento humano real, no qual ambos os membros são importantes e nas quais as necessidades de ambos devem ser consideradas.

 

Esse tipo de processo pode gerar alguns níveis de esgotamento nos terapeutas. Por isso, é importante que o profissional fique alerta aos possíveis sinais.

 

Durante o processo de tratamento, o terapeuta deverá buscar interagir com o paciente de maneira que:

 

·         Aceite o paciente como ele é, mas que incentive a mudança;

·         Centrado e firme, porém flexível quando as circunstâncias assim o exigirem;

·         Alimentador, mas exigente com benevolência.

 

Para dar seguimento ao processo, o profissional deverá utilizar dois estilos de comunicação, que devem ser mesclados e equilibrados de acordo com o andamento do tratamento:

 

·         Estilo de comunicação recíproca — modelo primário de relacionamento e comunicação, envolve elementos como receptividade, cordialidade e autenticidade por parte do terapeuta, podendo se utilizar da autorrevelação, porém sempre mantendo os interesses do paciente.

 

·         Estilo de comunicação irreverente — tem características de maior confrontação e desafio, sendo um estilo considerado mais alternativo. Ele serve para trazer o paciente à tona com um sobressalto, a fim de lidar com situações em que a terapia parece estar travada ou se movendo em uma direção pouco útil.

 

Estágios da terapia comportamental-dialética – DBT (Dialectical Behavior Therapy)

 

Os pacientes podem apresentar diversos problemas que podem representar dificuldades para o terapeuta durante a escolha da priorização. Assim, são indicados os seguintes estágios de tratamento para o desenvolvimento de uma melhor orientação:

 

Pré-tratamento: avaliação, compromisso e orientação para a terapia;

·         Estágio 1: foco em comportamentos suicidas e que interferem na terapia e comportamentos que interferem na qualidade de vida, juntamente com o desenvolvimento das habilidades necessárias para resolver esses problemas.

·         Estágio 2: lidar com problemas relacionados ao estresse pós-traumático (PTSD)

·         Estágio 3: foco na autoestima e nas metas individuais do tratamento.

 

Quando usar a terapia comportamental-dialética – DBT (Dialectical Behavior Therapy)?

 

Transtornos alimentares;

Transtornos relacionados ao uso de substâncias;​

Transtorno Depressivo Maior (TDM).

TDM crônica;

Transtorno do Humor Bipolar (THB);

​Transtorno do Estresse Pós-traumático (TEPT);

Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH);

Transtorno desafiador de oposição;

Casais com intensos conflitos emocionais/ violência conjugal (para os parceiros violentos);

Familiares de pacientes com TPB e de pacientes suicidas.

 

A terapia comportamental-dialética – DBT (Dialectical Behavior Therapy) se mostra como uma ótima opção para os terapeutas. No entanto, saber como e quando utilizá-la é essencial. Conhecer as principais abordagens da psicoterapia farão com que você se torne um profissional ainda mais reconhecido e renomado no mercado.

 

Este material tem como objetivo apresentar brevemente a terapia comportamental-dialética – DBT (Dialectical Behavior Therapy), sendo assim ele não substitui um atendimento com um psicólogo ou psiquiatra e nem deve ser levado como recomendação.

 

Se você sente que está lidando com questões emocionais ou psicológicas que podem estar te causando sofrimento ou prejuízos de alguma forma, não se esqueça de entrar em contato com um profissional da saúde mental!

 

Referências

Linehan, M. M. (2018). Treinamento de habilidades em DBT: manual de terapia comportamental dialética para o terapeuta [recurso eletrônico]. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed.

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